娄底市人民政府办公室

关于印发《娄底市医疗救助实施细则》的通知

各县市区人民政府，娄底经开区管委会，市政府各工作部门、各直属机构：

《娄底市医疗救助实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

娄底市人民政府办公室

2022年6月15日

娄底市医疗救助实施细则

第一章总则

第一条医疗救助是通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助的兜底保障制度。为进一步健全完善医疗救助制度，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》（湘政办发〔2021〕62号）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条在娄底市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组下设娄底市医疗救助工作协调小组，由市人民政府分管医疗保障工作的副市长担任组长，联系医疗保障工作的市人民政府副秘书长、市医疗保障局主要负责同志担任副组长，市医疗保障局、市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市退役军人事务局、市残联、市卫生健康委、市审计局等成员单位分管负责同志为小组成员。协调小组可根据工作需要增补相关部门为成员单位。协调小组办公室设在市医疗保障局，承担日常工作。

市医疗救助工作协调小组的主要任务是：贯彻落实国家、省、市有关医疗救助的法律法规和政策规定，组织实施全市医疗救助政策，协调推进全市医疗救助工作；研究分析全市医疗救助工作形势，协调解决制约医疗救助工作的重大问题；统筹做好医疗救助与脱贫攻坚、乡村振兴等医疗保障政策的有效衔接；组织有关部门开展全市医疗救助管理工作实施情况监督检查，联合遏制欺诈骗取医疗救助资金行为等。

第三条各级各部门职责如下：

（一）市人民政府负责统筹本市医疗救助工作，根据国家、省、市有关规定，合理确定本市的医疗救助具体政策，规范工作流程；

（二）县市区人民政府负责实施本地区医疗救助工作；

（三）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；

（四）医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施；

（五）民政部门负责特困人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（六）财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；

（七）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；

（八）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认；

（九）残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认；

（十）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

（十一）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

第二章医疗救助对象范围

第四条医疗救助对象范围为具有娄底市户籍的以下三类人员：

（一）一类救助对象为特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

第五条第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

（一）向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

第三章医疗救助方式和标准

第六条医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经济社会发展水平逐步提高标准。

第七条医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；

（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（四）法律法规及政策规定的其他情形。

第八条参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

民政、乡村振兴、残联等部门要在城乡居民医保征缴工作启动后，及时向同级医疗保障部门准确提供困难群众名单，确保下年度城乡居民参保缴费资助政策落实到位；各县市区相关部门要定期提供上月动态新增困难群众名单至医保部门，确保新增困难群众及时纳入基本医疗保险保障范围。退役军人事务部门要加强与民政、乡村振兴、残联等部门的对接，掌握符合救助条件的困难退役军人名单，并将名单及时提交至同级医疗保障部门。

第九条住院医疗救助。救助对象住院年度内发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用按规定比例救助。

（一）一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。

（二）二类救助对象：起付线按全市上年度居民人均可支配收入的5%确定，按照70%比例给予救助。

（三）三类救助对象：起付线按全市上年度居民人均可支配收入的25%确定，按照50%比例给予救助。

（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

第十条门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按以下比例救助。

（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

（二）重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，发生的门诊治疗费用按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

全市重特大疾病门诊医疗救助病种范围暂时参照脱贫攻坚期间农村贫困人口大病专项救治病种执行。如政策变化，则及时调整，具体病种如下：食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病（含血液透析、腹膜透析）、儿童急性淋巴细胞性白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、重性精神病（含精神分裂、分裂性感情障碍、偏执精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、肺结核病、尘肺病、艾滋病、晚期血吸虫病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、风湿性心脏病。

第十一条再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用（含纳入住院医疗救助年度限额范围的重特大疾病门诊医疗费用）超过全市上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序后，给予三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用扣除医疗再救助起付线的50%倾斜救助，防止发生因病返贫致贫。

第四章医疗救助的申请、确认和结算支付

第十二条一类、二类救助对象凭本人身份证和相关资料到户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医时，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助资金支付的费用，由医保协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。县市区医保部门收到定点医疗机构报送的申报资料后，参照城乡居民医疗保险医疗费用的审核结算流程进行审核结算。

第十三条一类、二类救助对象经转诊程序到市域外医疗机构就医的，因非个人原因未能在异地就医医疗机构直接结算医疗保险和医疗救助费用的，凭救助对象身份证、银行卡原件及复印件、困难身份认定资料、诊断证明（加盖医院印章）、出院记录、住院费用清单（加盖医院印章）、医院收费票据等到户籍所在地医保经办机构申报，通过“一站式”受理完成基本医疗、医疗救助等费用结算；因非个人原因致医疗救助费用未能在异地就医医疗机构直接结算的，凭救助对象身份证、银行卡原件及复印件、困难身份认定资料、诊断证明（加盖医院印章）、出院记录、医疗保险费用结算单、住院费用清单（加盖医院印章）、医院收费票据或加盖医疗保险机构业务用章的医院收费票据复印件等，到户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，填写《娄底市医疗救助申请审批表（非核实类）》（见附件1），乡镇人民政府（街道办事处）在受理医疗救助申请后的5个工作日内上报县级医疗保障部门，县级医疗保障部门在10个工作日内完成审核并将核准的医疗救助资金汇入救助对象银行账户。

第十四条建立依申请救助机制，规范申请程序，畅通申请渠道。参加基本医疗保险的困难职工、第三类救助对象和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。

（一）申请。申请对象凭本人身份证、银行卡原件及复印件、困难身份认定资料、诊断证明（加盖医院印章）、出院记录、住院费用清单（加盖医院印章）、医院收费票据或加盖医疗保险机构业务用章的医院收费票据复印件等到户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出医疗救助申请，并填写《娄底市医疗救助申请审批表（核实类）》（见附件2）。

（二）初审。申请材料齐全的，乡镇人民政府（街道办事处）应当场受理；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人补充完善材料；不符合受理条件的，向申请人出具不予受理通知书并告知其原因。乡镇人民政府（街道办事处）受理救助对象的救助申请后，向县级民政部门申请进行家庭经济状况信息核对。核对符合条件的，在村（社区）协助下，乡镇（街道）调查人员须对申请对象的家庭收入和财产状况的真实性开展入户核查。申请人拒绝或不配合进行家庭经济状况调查、核对的，视为放弃申请。入户调查结束后，调查人员应当出具入户调查结论，由调查人员和申请人分别签字（按指纹）确认，并开展民主评议、审核，及时在村（社区）设置的村（居）务公开栏公示审核结果，公示期为5个工作日。公示无异议的，乡镇人民政府（街道办事处）将申请资料和初审意见报送县级医疗保障部门；公示有异议的，及时组织复核。乡镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，须在15个工作日内完成入户调查和基础资料审核等工作。

（三）审核。县级医疗保障部门收到相关申请资料后，在15个工作日内完成审核并将核准的医疗救助资金汇入救助对象银行账户；审核不通过的，作出书面决定并将资料退回乡镇人民政府（街道办事处），由乡镇人民政府（街道办事处）向申请人反馈情况。

（四）公示。乡镇人民政府（街道办事处）于每季度末将县级医疗保障部门当季审批的救助对象实施情况，在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。

（五）归档。县级医疗保障部门应当加强医疗救助档案管理，实时掌握资金收支情况。在建立个人电子档案基础上，完善纸质档案，确保个人救助档案完整、准确。

第十五条救助对象发生的医疗费用原则上应在下年度4月底前到乡镇人民政府（街道办事处）申报，发生医疗费用的时间以医疗费用票据出院时间（或门诊结算时间）为准。

第十六条统筹全市基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障政策，建立市域内政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算服务平台，提高管理服务水平，方便办事群众。

第十七条建立医疗救助信息管理系统，建立医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫、致贫监测范围，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的低收入家庭成员和防止返贫监测对象，掌握其医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。

第五章资金筹集与管理

第十八条医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。各级医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

第十九条各级各部门要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现全市范围内政策、管理、服务基本统一。

（一）各县市区财政部门建立城乡医疗救助基金专户，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。

（二）各县市区医保部门设立医疗救助基金支出账户，用于办理资金的核拨、支付和发放业务，并设立住院救助、门诊救助和再救助明细台账。

（三）财政预算安排资金和上级资金及其他各种资金要及时从财政划拨至医疗救助基金专户，当年资金结余转入下年使用。

第二十条坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，县级医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，医疗保障部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。对按政策规定应当通过财政补贴资金“一卡通”系统发放的医疗救助资金，应严格通过“一卡通”系统发放。

第六章保障措施

第二十一条建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十二条医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或停止实施救助；已经发放的，由相关部门全额追缴并依法处理；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第七章附则

第二十三条本实施细则自公布之日起施行，可溯及至2022年1月1日，有效期5年。以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

附件：1．娄底市医疗救助申请审批表（非核实类）

2．娄底市医疗救助申请审批表（核实类）

附件1

№：

娄底市医疗救助申请审批表

（非核实类）

注：一类救助对象为特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象。

附件2

№：

娄底市医疗救助申请审批表

（核实类）