各县市区人民政府，娄底经开区、万宝新区管委会，市政府各局委办、各直属机构：

为推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件精神，结合我市实际，经市人民政府同意，现就实施基本医疗保险和生育保险市级统筹有关事项通知如下：

一、总体要求

（一）基本原则

维护公平。全市统一基本医疗保险和生育保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险和生育保险待遇。

风险共济。实行基本医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）市级集中统一管理、统筹调剂使用，合理均衡县市区之间基金负担，提高基金整体抗风险能力。

责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。

优化服务。建立统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平。

（二）工作目标

从2020年10月1日起，全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹，建立“以政策统一为基础、以基金统收统支为核心、以基金预算管理为约束、以统一信息系统为支撑、以统一经办管理服务为依托、以防控基金运行风险为目标”的市级统筹制度。

二、统筹内容

（一）统一基本政策

根据国家和省基本医疗保险和生育保险有关法律、法规和政策，结合我市经济发展水平和基本承受能力，合理确定我市具体政策标准（详见附件）。

（二）统一基金管理

基金按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的原则管理。

1. 市级统收。基金收入项目包括：征收的基本医疗保险和生育保险基金收入、各级财政补贴收入（含县市区人民政府按政策规定对城乡居民医保配套补助资金）、转移性收入、利息收入以及其他项目收入。各县市区基金收入按期全额归集至市级基金财政专户（以下简称市级财政专户），市级财政以县市区为单位分账核算。由税务部门征收的基本医疗保险和生育保险基金维持现有入库级次，再按规定划至市级财政专户。实行市级统筹后，各县市区医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。

2. 市级统支。基金支出项目包括：基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其他项目支出。通过市级财政专户统一拨付至各级基本医疗保险和生育保险各项基金支出户。市医疗保障局根据各县市区上年度基金支出情况，通过市级财政专户在年初预拨可支付1个季度的基金至县市区基金支出户，此后按季度核定各县市区医疗保障部门申请的基金支出总额，统一拨付至县市区基金支出户，再由县市区医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。

3. 市级预决算管理。按照以收定支、收支平衡的原则，市医疗保障局会同市财政局、市税务局统一编制市基金收支预算草案，按程序报批后执行。建立统一的基金决算制度。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。

（三）统一业务流程

建立全市一体化的工作流程和分工协作的工作机制。制定全市统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。制定统一的定点医药机构协议管理办法，建立准入退出动态管理机制，执行统一的各级各类定点医药机构协议文本和考核办法。

（四）统一信息系统

按照国家和省统一的建设规范和标准，整合医疗保障信息系统，构建市级基本医疗保险业务信息系统，实现信息共享。与税务部门统一数据编码标准，建立共享机制，满足双方业务需求。实现医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构有效对接。加快建设覆盖各级医保经办机构、协议医疗机构和协议零售药店等的信息网络平台，完善异地就医结算平台，全面实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算目标。

三、工作责任和考核管理

（一）明确管理责任

1. 市级管理责任。负责指导管理全市医保业务，制定基金支付和结算管理办法、协议医药机构评估和管理办法。负责全市基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划。健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金，具体管理办法由市医疗保障局商市财政局研究制定。负责对县市区医保工作目标管理考核。

2. 县级管理责任。完成市级下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务。负责本行政区域内协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作。负责本行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。

（二）分类处理历史遗留问题

在实行市级统筹前，对县市区基金运行情况进行全面审计和清算。经审计后，各县市区累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用），制定清欠计划，原则上在3年内完成清欠；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用问题，由各县市区根据具体情况在2年内解决。

（三）明确基金缺口分担责任

实行市级统筹后，政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。

政策性缺口是指预算年度内的各县市区基本医疗保险和生育保险费收入（含城乡居民医保财政补助）小于各县市区符合政策的基金支出的差额。管理性缺口是指各县市区由于基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位（参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标）等因素造成的基金缺口。

（四）加强基金征缴和监管

各县市区人民政府负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作，健全城乡居民基本医疗保险和生育保险基金代征组织体系，全面实施全民参保计划，创新参保缴费措施，分解落实任务指标。建立税务、医保、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，实现应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗医药服务监管，严厉打击骗取套取医保基金行为，维护医保基金安全。

（五）建立健全目标考核管理制度

加强对县市区医保工作的目标考核管理，年初下达基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作指标任务，实行量化考核。对完成年度各项目标管理任务、基金实际征收超过征收任务、医保统筹基金实际支出未超过下达的支出指标的县市区，当年结余基金的70%计入该县市区统筹基金结余科目。

四、组织实施

（一）加强组织领导。市级成立以市长为组长，常务副市长、分管副市长任副组长的基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组。市级统筹工作纳入对县市区的绩效考核内容。各县市区人民政府承担市级统筹工作的主体责任，要加强组织领导，周密部署安排，及时研究解决工作推进中遇到的问题，确保市级统筹工作顺利推进。要构建统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，实现市、县、乡（街道）、村（社区）全覆盖，确保乡镇（街道）和村（社区）有专人负责医疗保障工作。

（二）强化部门协作。领导小组办公室设在市医疗保障局，要牵头抓好市级统筹工作，充分发挥对基金的综合管理职能。市财政局负责基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，并保障统筹工作经费。市卫健委要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长。市税务局要切实履行基金征收职能，确保应收尽收。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。

（三）加强政策宣传。各级医疗保障、财政、税务等部门要组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释，为顺利推进市级统筹工作营造良好的舆论氛围。

本通知自印发之日起施行，市人民政府办公室2012年9月4日印发的《关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（娄政办发〔2012〕42号）同时废止。市级下发的其他文件与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：娄底市基本医疗保险和生育保险基本政策

娄底市人民政府办公室

2020年6月20日

附件

娄底市基本医疗保险和生育保险基本政策

一、城镇职工基本医疗保险

（一）统一参保登记。全市所有用人单位均列入城镇职工医疗保险参保范围，按照属地管理原则依法参保登记。个体经济组织和灵活就业人员，可以纳入城镇职工医疗保险参保范围。

（二）统一缴费基数。城镇职工基本医疗保险，以用人单位上年度工资总额为缴费基数。参保单位职工工资低于上年度全省全口径平均工资60%的，以60%为基数；高于全省全口径平均工资300%的，以300%为基数。灵活就业人员，以上年度全省全口径平均工资60%为缴费基数。

（三）统一缴费费率。城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费费率统一为10.7%（其中用人单位8.7%、职工个人2%）；灵活就业人员的缴费费率为10%，其单建住院统筹（不划个人账户）按6%缴费。大病互助费按每人每年150元的标准缴纳。

（四）统一个人账户的划入比例。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。统筹基金按以下比例划入个人账户：45周岁及以下的职工按本人缴费基数的0.7%；46周岁及以上至退休前的职工按本人缴费基数的1.2%；退休人员按参保单位上年度职工平均工资的3.4%划入个人账户。退休人员原单位已改制或破产关闭并已建立个人账户的，按本人上年度养老金的3.4%划入个人账户（在职职工年龄的确认，以当年1月1日为界，并以此作为个人账户划入比例的年龄段）。

（五）统一最低缴费年限。城镇职工基本医疗保险累计最低缴费年限为男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于10年。2003年1月1日（不含当日）以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同为基本医疗保险缴费年限。

（六）统一补缴政策。城镇职工基本医疗保险参保人员，未达到法定正常退休年龄已办理退休手续的，须按规定缴纳医疗保险费至法定正常退休年龄；达到法定正常退休年龄但没有达到最低缴费年限的，须按规定补缴至最低缴费年限；以参保单位在岗人员平均缴费基数按月补缴的，享受在职人员医疗待遇；以上年度全省全口径平均工资为缴费基数，按规定费率一次补缴至法定正常退休年龄的（补缴年限不补划个人账户），享受退休人员医疗待遇。

（七）统一待遇标准

1. 统一起付标准。城镇职工医保年度内第一次住院的起付标准为：三级医院1500元，二级医院（含二类收费）800元，一级医院400元。年度内两次及两次以上住院的，起付标准降低50%。

2. 统一最高支付限额。结算年度内城镇职工医疗保险最高支付限额为45万元。

3. 统一支付比例。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人按“分段计算、累计支付”的办法支付。起付标准以上至1万元（含）的部分，住三级医院治疗的，由统筹基金支付83%，个人自付17%；住二级医院治疗的，由统筹基金支付85%，个人自付15%；住一级医院治疗的，由统筹基金支付87%，个人自付13%。1万元以上至10万元（含）的部分，住三级医院治疗的，由统筹基金支付92%，个人自付8%；住二级医院治疗的，由统筹基金支付94%，个人自付6%；住一级医院治疗的，由统筹基金支付96%，个人自付4%。10万元以上至45万元（含）的部分，转入大病医疗互助（含意外伤害医疗保险），统筹支付94%，个人自付6%（不分医院级别）。

退休人员个人自付比例按上述标准的65%执行。

4. 统一特殊病种门诊（含家庭病床）的病种、准入标准、待遇标准及审批程序。具体标准由市医疗保障局商市财政局研究制定。

二、职工生育保险

（一）统一生育医疗费用支付标准。住院分娩医疗费用实行政策规定范围内全额支付。支付标准由市医疗保障局商市财政局研究制定。

（二）统一生育津贴支付标准。参保单位的女职工在职期间符合计划生育政策的生育和终止妊娠，在规定的产假期间，由发放工资变更为享受生育津贴。生育津贴按天计算，标准为上年度本单位职工月平均缴费基数的1/30，低于本人工资的，由单位补足。

（三）统一计划生育手术费用支付标准。计划生育手术费用实行定额支付，具体标准由市医疗保障局商市财政局研究制定。

（四）统一一次性生育补助金支付标准。一次性生育补助金标准统一为1800元。

三、城乡居民基本医疗保险

（一）统一个人缴费标准。城乡居民基本医疗保险个人缴费标准按国家和省规定执行，城乡居民统一到户口所在地（或居住地）登记参保。

（二）统一待遇标准

1. 统一起付标准。城乡居民医保年度内第一次住院的起付标准为：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）200元、一级医院400元、二级医院600元、三级医院1200元，在省级定点医疗机构住院的起付标准按省统一规定执行。年度内两次及两次以上住院的，起付标准降低50%。

2. 统一年度最高支付限额。城乡居民基本医疗保险医保年度住院费用，累计最高支付限额为15万元。

3. 统一支付标准。起付标准以上政策范围内的医疗费用，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院治疗的，由统筹基金支付85%；在一级医院住院治疗的，由统筹基金支付75%；在二级医院住院治疗的，由统筹基金支付70%；在三级医院住院治疗的，由统筹基金支付60%。

4. 统一大病保险待遇。城乡居民大病保险起付标准为上年度城乡居民可支配收入的50%。城乡居民参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用，在扣除大病保险起付标准后，分四段报销：3万元（含）以下的部分报销60%；3万元以上至8万元（含）的部分报销70%；8万元以上至15万元（含）的部分报销80%；15万元以上部分报销90%。大病保险年度累计报销限额为30万元。

5. 统一门诊统筹待遇。按《娄底市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（娄医保发〔2019〕29号）执行，年度门诊医疗费用600元以内的，按70%的比例报销。

6. 统一生育费用支付标准。城乡居民医疗保险生育费用统筹基金支付标准为：顺产1200元、剖宫产2000元。

7. 统一特殊病种门诊（含家庭病床）的病种、准入标准、待遇标准及审批程序。具体标准由市医疗保障局商市财政局研究制定。

8. 统一“两病”用药保障。按《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）执行，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。“两病”患者门诊用药专项保障、特殊门诊疾病和普通门诊统筹待遇，不可重复享受。

9. 统一健康扶贫政策。全市健康扶贫政策按省、市相关政策规定执行，各县市区不得擅自调整。

四、统一“三个目录”。执行湖南省基本医疗保险和生育保险药品、诊疗项目和服务设施“三个目录”支付标准。

五、统一转诊转院的自付比例。全市范围内转诊转院，不计转院住院医疗费用自付比例。转往省内医疗机构治疗发生的住院医疗费用，自付10%后再纳入统筹支付；转省外医疗机构治疗发生的住院医疗费用，自付15%后再纳入统筹支付。异地安置人员在安置地定点医疗机构住院治疗的，不承担转诊转院自付比例。

六、建立健全分级转诊机制。建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级转诊制度。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付标准；由上级医院向下级医院转诊，免计起付标准。规定病种（急诊、抢救除外）未经转诊到县级或城市二级以上医院就诊所发生的住院医疗费用，提高个人自付比例（市内提高10%、市外提高20%）。

七、建立城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险接续制度。参加城镇职工基本医疗保险的人员因解除劳动关系停保的，可自愿参加城乡居民基本医疗保险；因超过城乡居民集中参保时间的，需缴纳个人缴费和财政补助费用，自参保缴费的下月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

八、建立城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险连续缴费激励机制。连续按时足额参保缴费每满5年的，个人自付比例在原基础上降低1个百分点，降低比例最高不超过5个百分点。

九、统一医疗服务项目价格标准。按照管理权限，全市医疗机构服务项目价格标准由市医疗保障局会同市卫健委、市财政局研究制定。

根据经济发展水平、城乡居民可支配收入、医疗费用增长等因素的变化，由市医疗保障局会同市财政局、市税务局等部门报市人民政府批准后对相关政策进行调整。