2022年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，严格按照中央、省、市关于法治政府建设的决策部署，大力推进医疗保障领域法治政府建设。现将有关情况报告如下。
一、2022年度主要工作成效
（一）加强法治政府建设领导。一是深入学习贯彻党的二十大精神。制定学习宣传贯彻工作方案并推动落实，召开党组会议和干部大会，以党组理论学习中心组学习、三会一课等形式深入学习党的二十大精神和新修订党章，采取“集中授课+个人自学”方式常态化开展专题培训，迅速在全局兴起学习宣传贯彻热潮。二是深入学习贯彻习近平法治思想。将习近平法治思想列入2022年度党组理论学习中心组学习内容开展学习，召开党组会及时传达学习习近平总书记关于党内法规制度建设重要指示精神、中共中央政治局第二十八次集体学习重要讲话精神，深入研究部署落实举措。各党支部依托“三会一课”，学习《习近平法治思想学习纲要》《中国共产党百年法治大事记》等重要著作。三是发挥“关键少数”引领作用。局主要负责人自觉扛起法治建设第一责任人职责，组织研究制定2022年度法治政府建设工作要点，落实中央、省、市法治政府建设实施纲要，推动制定娄底首个医疗保障事业发展五年规划，在组织医保政策研究中，每次都强调依法依规依程序落实上级决策部署，恪守法治底线。
（二）深化医保“放管服”改革。一是深化医保领域放管服改革。积极开展“走流程、解难题、优服务”行动，共有43项医保政务服务事项提出“减、免”措施，其中39项精简办理环节和材料，10项承诺办理，8项容缺办理，全面优化提升医保政务服务便利化水平。实行全市特门药店互认，特门服务延伸到街道、药店，5月以来仅市本级各特门药店就代办特门申报2078人次，占办理总人次的53%，打通特门服务的“最后一公里”。二是推进医保经办机构行风建设。开展窗口标准化、规范化、信息化建设。全市43项医保经办服务事项进入政务窗口，均按全省标准统一流程，39项更新办事指南。持续打造“一件事一次办”升级版，大力推行网上办、掌上办，落实“好差评”、满意度“回访”等制度。全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。实现门诊费用跨省直接结算县市区全覆盖，跨省门诊定点医院扩增到43家，远超省定目标。三是建立市县乡村四级经办网络。乡村两级明确专（兼）职人员负责医保经办业务工作，城乡居民参保、参保人员参保信息查询、灵活就业人员增减登记等事项实现乡镇办理；积极推进医保服务下沉，打造“15分钟医保服务圈”，全市开展医保帮办代办等服务的村（社区）数量达963个，占所有村（社区）的66.7%，初步建立市县乡村四级经办网络。
（三）健全完善医保制度体系。在住院保障方面，统一全市居民医保住院起付线、支付比例、最高支付限额等待遇政策。完善大病保险制度，将大病保险年度补偿限额由30万元提至40万元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。在门诊保障方面，提高居民医保普通门诊待遇标准，明确43个特殊病种纳入门诊补助范围，不设起付线，报销比例不低于70%；推进城镇职工门诊共济。在医疗救助方面，建立参保资助、住院医疗救助、门诊医疗救助、再救助制度，有效防止发生因病返贫致贫。截至11月底，全市通过医疗救助渠道资助参保17.81万人，资助金额4137.1万元；住院医疗救助7.47万人次，救助金额7386.1万元；门诊救助0.32万人次，救助金额106.8万元。在巩固脱贫攻坚衔接乡村振兴方面，对特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对低保对象给予50%的资助。截至11月底，全市纳入防返贫监测对象人数4.12万人、稳定脱贫人口人数38.8万人，实现100%参保。
（四）加强医保基金监管力度。建立医保监管长效机制，制定本地化医疗审核规则23条，发布欺诈骗保行为“负面清单21条”，建立全市“五统一”检查工作机制，对商保机构进行专项检查。常态化推进专项行动，组织开展“飞行检查”“交叉检查”、打击欺诈骗保专项行动等，实行全流程、全方位、无死角监管，检查定点医药机构1341家，追回医疗机构违规资金5697.8万元，行政处罚1039.66万元，追回参保人违规资金22.83万元。
（五）依法处理医保矛盾纠纷。一是扎实推进行政复议和应诉工作。有效推进2件行政争议实质性化解，行政诉讼应诉2件，未发生行政诉讼败诉情况，行政负责人依法出庭2件次。二是依法有效化解社会矛盾。严格贯彻落实《信访工作条例》，建立信访专员制度，规范工作流程，未发生因信访问题处置不当而引发的恶性或负面炒作事件。三是加强医保决策风险评估。建立分析研判源头治理机制、重大改革事项风险评估机制，明确对直接关系人民群众利益且涉及面广，容易引发社会稳定的重大医保政策调整开展风险评估。今年以来，在医疗救助、门诊共济保障等政策实施前进行综合研判，明确风险点和处置预案，积极做好政策吹风和预期引导；在政策实施后密切跟踪舆情，对社会存在的误读误解进行正确引导，助力政策平稳落地。
（六）主动接受各界指导监督。一是自觉接受人大和民主监督，全年共接收办理市人大代表建议4件，政协提案4件，按时签收率、答复率均为100%。组织召开人大代表座谈会2次，沟通建议办理情况，主动邀请人大代表参与医保监管工作，充分听取代表委员的意见建议。自觉接受党内监督和司法监督。严格落实中央依法治国办实地督查反馈意见整改工作。二是持续做好政务公开工作。灵活采取文字、图解、视频、在线访谈等多种形式开展解读医保政策、回应社会关切，全年主动公开政策性文件政策解读率达100%。对咨询类政府信息公开申请，本着便民利民原则，在书面答复告知申请人不属于政府信息公开申请同时，以书面或电话形式为申请人答疑解惑。
（七）大力开展普法宣传教育。落实“谁执法谁普法”普法责任制。深入开展医保政策进机关、进企业、进学校、进街道、进社区活动，增强各方医保法治观念。组织2022年医保基金监管集中宣传月活动，派发宣传资料5万余份，制作欺诈骗保宣传短片4集，公开曝光欺诈骗保典型案例5例。
二、存在问题和下一步工作安排
总结成绩的同时，我局法治政府建设还存在一些短板和问题。政策法规建设任务仍然繁重；医保行政执法力量水平与管理要求还不相匹配；医保公共服务水平还需更普惠便捷、优质高效。
下一步，我局将继续学深悟透习近平法治思想，锚定法治政府建设目标，深入贯彻落实中央、省、市法治政府建设实施纲要，坚持目标导向、问题导向、效果导向，为娄底实施“三高四新”战略定位和使命任务做出医保贡献。一是加快完善法治医保制度体系。实施职工、居民分类保障，健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系，做好配套规范性文件的立改废释。二是大力提升行政执法能力水平。积极推行智慧执法、精准执法、非现场执法，推进基金监管案件管理系统全面应用。实施执法强基工程，提高监管队伍素质。建立行政执法案例指导制度，统一行政执法标准。完善信用管理制度，将信用评价结果与检查稽核、预算管理等相关联。三是提升智慧医保履职能力。推进跨部门、跨层级的信息系统互联互通和数据交换共享，为基金监管、公共服务提供便捷、有效的数据资源支撑，扎实推进“一件事一次办”，推动医保服务流程和方式系统性重塑。
娄底市医疗保障局
2023年3月7日