娄卫发〔2016〕9号
关于做好2016年城乡居民大病保险工作的
通知
各县市区卫生计生局、人社局、财政局，娄底经开区社会事务管理局、人社分局、财政分局，中标承办娄底市城乡居民大病保险的保险机构，相关新农合、医保定点医疗机构：
为进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，全面推进全市城乡居民大病保险工作，根据《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号）、《娄底市城乡居民大病保险实施方案》（娄政办发〔2015〕62号）等文件精神，现就做好2016年全市城乡居民大病保险工作通知如下：
一、认真落实大病保险政策
（一）严格执行全市统一的补偿政策
2016年全市城乡居民大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。双峰县农村居民大病保险（县级统筹模式）原承办合同今年3月31日到期后，从4月1日起纳入市级统筹，即2016年4月1日后入院且符合城乡居民大病保险补偿条件的农村大病患者，由市里招标确定的承办保险机构按全市统一政策实施补偿。
根据城乡居民大病保险实施方案“以上一年度城乡居民年人均可支配收入确定为大病保险补偿起付线”的相关规定，2016年我市城乡居民大病保险补偿起付线统一为13800元(2015年全市城乡居民人均可支配收入为13954元)，低保困难群众大病保险补偿起付线为6900元。补偿标准、合规医疗费用范围及除外责任仍按《娄底市城乡居民大病保险实施方案》（娄政办发〔2015〕62号）执行，即对参保人员2016年年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。未按相关政策分级转诊的按原支付比例下降20%。
合规医疗费用包括使用纳入《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；纳入《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。合规医疗费用包括在省内各级定点医疗机构发生的或按城乡居民基本医疗保险规定程序办理了转诊转院手续后在外地医疗机构发生的上述规定费用，自行购药或在非上述医疗机构发生的医药费用暂不列入保障范围。对一般门诊、急诊费用，有责任方意外伤害的医疗费用，不符合城镇居民医保、新农合政策规定的诊疗项目和药品、医用材料等费用不纳入补偿范围。
2015年大病保险补偿追补工作尚未完成的统筹地区，务必按照市卫生计生委、人社局、财政局三部门下发的《关于做好2015年度城乡居民大病保险补偿追补工作的通知》（娄卫发〔2015〕26号）要求，抓紧做好追补工作，确保于2016年6月30日前完成追补任务。
由中标商业保险机构承办的2016年全市大病保险补偿业务预计从2016年7月1日（以公告为准）起开始办理，承办机构将对2016年1月1日起入院且符合大病保险补偿条件的患者进行追补。
（二）按时足额上缴大病保险资金
2016年，我市城乡居民大病保险筹资标准为本年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%，即每人27元。参保、参合具体人数以市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会上报给省相关部门，并经财政部驻湖南财政监察专员办事处核准的数据为准。各基本医保统筹地区分别于今年5月31日、7月31日之前各上缴今年城乡居民大病保险筹资总额的50%，双峰县新农合管理办公室按上述时间要求分两次上缴余下9个月的农村居民大病保险资金，每次各上缴50%（具体上缴金额见附件《2016年娄底市城乡居民大病保险筹资统计表》，此表先按截止至2016年3月底的参保、参合人数预算第一次上缴款，第二次上缴款将按财政部驻湖南财政监察专员办事处最终核准的2016年参保、参合人数决算）。各地要按时足额将大病保险资金缴入市财政设立的大病保险资金专户（户名：娄底市财政局，开户银行：交通银行娄底市分行，账号：596627000018010002955）。市人民政府已将大病保险资金上缴到位情况纳入政府绩效考核内容，没有按时足额上缴的，除本考核内容不得分外，按欠缴金额每天0.05%的比例收取滞纳金；经催缴后仍未足额上缴，影响全市城乡居民大病补偿的，启动问责程序严格问责。
（三）加强协调配合
各级各相关部门要加强领导，密切配合，上下联动，统筹推进。市、县两级要建立由医改办牵头，人力资源和社会保障、卫生计生、财政、民政、发改、承办保险机构等单位共同参与的联席会议制度，及时研究解决工作中存在的问题与矛盾。各基本医保统筹地区除要及时落实大病保险资金上缴任务外，还要保障参保参合、补偿信息与经办商业保险机构互联互通并为其开展“一站式”经办服务提供便利。
二、优化大病保险经办服务
（一）加强政策宣传
全市涉及城乡居民大病保险补偿服务的经办机构、定点医疗机构和大病保险服务窗口，必须在适当位置张贴城乡居民大病保险政策的宣传资料（由市医改办统一印制），悬挂服务标识，公开办事流程，主动引导提示，方便群众办事。
（二）细化便民服务
中标大病保险承办服务的保险机构要加强与基本医保经办服务的衔接，提供城乡居民大病保险补偿“一站式”服务，确保参保参合居民享受到快捷、便利的大病保险待遇。参保参合城乡居民在本市范围内的新农合、医保定点医疗机构住院，其基本医保属“即时结报”的，定点医疗机构也应按要求即时办理大病保险合规医疗费用补偿（补偿资金先由定点医疗机构垫付，然后由大病保险承办保险机构按月支付给相应的定点医疗机构）；凡未在基本医保定点医疗机构即时结报的大病保险合规医疗费用，均到参保参合地城乡居民基本医保结算大厅“一站式”办理大病保险补偿业务。承办保险机构要设立24小时服务热线电话，接受申报、政策咨询、受理投诉、业务指导等服务。任何单位和个人不得以任何方式向城乡居民收取大病保险服务费、手续费。
（三）健全管理制度
各相关单位要完善大病保险工作制度，明确岗位职责，强化监督检查。要坚持用健全的制度和精细化的管理来确保大病保险各项制度落到实处，促进全市城乡居民大病保险规范运行。要加强对大病保险工作人员及其他相关人员的政策培训和业务学习，做到行为规范、服务优质、工作高效。
三、加强大病保险监督管理
（一）加强对大病保险运行的监管
市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会将建立以保障水平、诚实信用、规范管理、优化服务和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强对大病保险经办服务的监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。同时，将考核评估结果与下一轮大病保险招标承办挂钩，服务欠佳、群众不满意的商业保险机构将被取消参与下一轮城乡居民大病保险经办服务的资格。市财政局除按规定负责对大病保险资金的收缴、存储、拨付外，还要强化对商业保险机构大病保险资金存储、使用的监督，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构经办城乡居民大病保险发生违规行为的，依照法律法规和大病保险合同的有关规定处理。
（二）规范医疗服务行为
市、县两级卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源和社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。全市各级定点医疗机构要规范内部管理，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。对定点医疗机构违反大病保险政策、医疗服务规范、物价收费政策的，要依规查处，承办商业保险机构可拒付该医疗机构因违规医疗费用相应增加的大病保险补偿费用。
（三）加强大病保险信息管理
商业保险机构要建立健全大病保险信息保护制度，严格控制信息接触人员，限制信息用途，防止信息外泄和滥用，切实维护城乡居民大病保险参保人员的信息安全。
（四）主动接受社会监督
商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。市政协今年将对大病保险工作进行民主监督，各相关部门要主动接受监督检查。对弄虚作假骗取城乡居民大病保险资金的，参照骗取医保基金和骗取保险资金的相关规定查处。
娄底市卫生计生委
2016年5月10日