为进一步深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全和人民群众合法利益，筑牢医保基金安全防线，依法依规严厉打击欺诈骗保行为，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、举报内容

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金；

3.拉拢诱导参保人虚假住院，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金；

4.收集医保凭证空刷套刷；

5.通过免费接送、包吃包住、返现回扣等方式诱导参保人（尤其是困难群众）虚假就医；

6.过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包（捆）收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为；

7.无资质人员冒名违法开展诊疗活动；

8.出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡；

9.药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括但不限于虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等；

10.定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.有组织地套取医保基金；

2.留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；

3.无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材；

4.诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；

5.参与或协助倒卖“回流药”；

6.盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

7.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务；

8.采取不正当方式招揽、诱导参保人购药；

9.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

1.非参保人员骗取医保资格或协助非参保人员骗取医保资格；

2.诱导参保人参与骗保；

3.非法收集参保人医保信息虚假报销或盗刷套现；

4.协助医药机构组织参保人员虚假报销或盗刷套现；

5.转卖倒卖医保药品；

6.冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用；

7.伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金；

8.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；

9.与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

（四）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

1.贪污、侵占、挪用医保基金；

2.内外勾结骗取医保基金或串通一气对抗调查；

3.利用“两定”机构资格准入、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；

4.违规办理医保待遇、违规支付医保费用造成基金损失，违规拖欠定点医药机构费用等；

5.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

二、举报须知

（一）举报内容应与违法违规使用医保基金相关，举报人需对真实性负法律责任；

（二）鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实；

（三）医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密，对查实案件给予奖励；

（四）对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

三、举报奖励按照《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》相关规定对举报人给予奖励，最高额度不超过10万元。

四、举报方式可通过现场递交、电话等方式提交线索。

娄底市各县市区医疗保障局投诉举报电话

地区	举报电话	举报邮箱	邮寄地址
娄底市医保局	0738-8262995	ldjjjg@163.com	娄底市娄星区乐坪大道701号
娄星区医保局	0738-8261828	lxqjjjg@163.com	娄底市娄星区长青街道甘桂路934号娄星区政务服务中心
冷水江市医保局	0738-5258278	lsjybjhzx@163.com	冷水江市锑都中路老市政府院内医保局䅲核中心
涟源市医保局	0738-4456268	lianyuanyibao2022@163.com	涟源市蓝田街道文艺路社区工农路33号
双峰县医保局	0738-6856302	pengshuyi2008@163.com	双峰县人民政府政务服务中心706室
新化县医保局	0738-3333320	3865563412@qq.com	新化县上渡街道富康路

娄底市医疗保障局

2025年3月30日