2024年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年。娄底市医疗保障局认真贯彻落实上级关于法治政府建设的重大决策部署，以学习宣传习近平法治思想和宪法为主线，高质量推进依法治理工作，持续加强法治政府建设，加大依法行政力度、拓展依法治理深度，扎实推进全市医疗保障事业高质量发展，现将法治政府建设工作情况报告如下。
一、主要工作开展情况
（一）扛牢职责，全面推进法治建设。党组书记、局长陈志带头深入学习贯彻习近平法治思想“十一个坚持”的核心要义，党组理论学习中心组2次学习法治建设相关内容，多次召开党组会议和局务会议专题研究法治政府建设工作，研究打击欺诈骗保等相关事项，带头遵法学法守法用法。积极主动做好人大评议工作，赢得“满意”评价。组织开展党纪学习教育，不断提高程序意识、规矩意识、纪律意识。扎实开展述法专题情况汇报。制订娄底市医保局领导干部应知应会党内法规和法律法规规章学习清单并组织集中学习。组织开办医保系统高质量发展培训班，全面提升医保系统执法能力和水平。派员参加西南政法大学法治建设培训班和全市第二期法治政府培训。2024年度普法考试报考率、参考率、通过率达到三个“百分之百”。严格落实行政负责人出庭应诉制度和旁听庭审制度，已主动出庭应诉3次，行政负责人出庭应诉率100%，组织旁听庭审3次。
（二）依法行政，提升行政执法水平。健全完善机制。联合法院、检察、公安、财政、卫健等部门印发《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，通过部门协同完善医疗保障基金安全监管体系，持续巩固监管高压态势。聘请外聘律师事务所法律顾问两人，向市司法局申请争取到公职律师一名，重大决策部署均听取法律顾问和公职律师意见后再党组研究商定。推行智能网审。创新构建全方位规范、全范围审核、全流程监控的“三全”医保智能监管系统，全市1535家定点医药机构纳入智能审核与监控范围，2024年共发现违规单据7.98万条，拒付医保基金455.73万元。智能审核工作获得国家医保局、省政府推介，获评全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例三等奖。聚焦重点领域。开展定点医疗机构、定点零售药店专项检查，联合纪委监委等部门开展医保基金违法违规问题专项整治工作，深入开展“百日行动”，2024年，全市检查定点医药机构1535家，处理513家，共追回医保基金3707万元。
（三）履行职能，服务经济社会发展。围绕“让看病更便宜、让共富更可及、让就医更方便、让基金更安全”总体要求，充分发挥医保维护社会稳定的作用。
医保待遇不断提升。全面执行“医保待遇清单”制度，基本医保、大病保险、医疗救助等各项政策同向发力，筑牢民生保障底线。基本医疗保障有力。2024年，全市医保参保人员基本医保待遇享受人次突破624.75万人次、医保报销突破47.56亿元。其中，职工住院人次16.47万、医疗总费用13.5亿元、医保报销9.25亿元；居民住院人次85.06万、医疗总费用52.16亿元、医保报销32.01亿元。统筹区内，职工医保住院政策范围内报销比例达70.88％以上，居民医保住院政策内报销比例达66.31％以上。职工普通门诊人次191.57万、医疗总费用4.79亿元、医保报销2.17亿元；居民普通门诊人次251.46万、医疗总费用3.04亿元、医保报销1.67亿元。职工门诊慢特病34.58万人次、医疗总费用1.34亿元、医保报销1.08亿元；居民门诊慢特病45.61万人次、医疗总费用1.89亿元、医保报销1.38亿元。大病保险防止返贫。2024年，职工大病保险享受待遇人次7.24万人、次均报销1064元；居民大病保险享受待遇23.46万人次、次均报销1260.97元，有效防止因病返贫致贫。医疗救助兜牢底线。全面落实医疗救助兜底政策，2024年，全市住院医疗救助12.35万人次，救助金额12029.06万元；门诊救助2.91万人次，救助金额999.58万元。
医保改革成效显著。DIP付费改革圆满收官。圆满完成“DIP支付方式改革三年行动计划”，全市223家住院定点医疗机构实行DIP付费。2024年1月-10月与2022年同期对比，全市定点医疗机构住院次均费用降至4789.87元、下降14.94%；次均住院日减至10.88天、下降7.29%。参保人市内住院费用统筹基金实际报销比例提高2.73个百分点。医药集采提速增效。全面落实国家、省、省际联盟、市际联盟集采，跨区域参加三明联盟采购，全市累计集采药品729个，耗材52种，中选药品平均降幅53.1%，耗材平均降幅63%，年度节约资金约3.5亿元。在全省率先推进集采药品进零售药店、进民营医院和进村卫生室“三进”工作，进一步降低全市药耗价格，畅通集采落地基层“最后一公里”，获省医保局点名表扬。价格管理稳妥有序。开展医疗服务项目价格调整修订规范10次，涉及医疗服务项目283个。对中医类等技术劳务价值高的项目价格进行调升，充分支持医务人员技术劳务价值，不断优化医疗机构收入结构，全市医疗机构增收1134.81万元。
医保服务更加便民。优化审批流程。下放“双通道”药品经办受理和初审权限至定点医药机构，变“事前审批”为“事后监管”，实现患者“零次跑、零等待、零垫资、零差别”。2024年，全市共办理“双通道”业务4217人次。简化门诊慢特病复审流程，在全省率先将31个门诊慢特病延期办理实现“网上办”。2024年，全市门诊慢特病延期网上申请办结7153人次。推行高效联办。对标对表“高效办成一件事”，扎实推进各项目标任务落地落实。实现生育津贴待遇申请100%网上办理，将5个办理环节减少到3个，全年网厅申报675人次，累计支付2000.44万元，全面实现10个工作日内办结生育津贴审核支付事项。实现社会保障卡和医保码就医购药“一件事”，全市医保电子凭证激活率为77.97%，仅12月份全市医保电子凭证结算率达33.28%。新生儿出生“一件事”落地见效，推动集成化办理新生儿医保参保和生育医疗费用报销，全年生育医疗费用共报销7409.18万元。推行异地结算。2024年，全市异地就医住院总人次为16.75万人次，占全市住院总人次的16.5%。其中，居民医保异地就医人数10.32万人，住院12.98万人次，住院总费用18.69亿元，其中统筹支付9.49亿元。职工医保异地就医人数8.98万人，住院3.77万人次，住院总费用6.10亿元，其中统筹支付3.88亿元。全市跨省异地住院直接结算率87.85%，省内异地住院直接结算率97.04%。
（四）加强宣传，营造执法浓厚氛围。积极开展医保基金监管集中宣传活动。形式多样。采用现场发放宣传资料、组织线上医保知识竞赛、普及医保基金监管相关法律法规、宣讲欺诈骗保典型案例等方式，深入开展基金监管执法宣传，引导群众自觉抵制欺诈骗保行为，正确认识和主动参与医保基金社会监督。突出重点。充分发挥定点医药机构、医保经办机构维护医保基金主体作用，全面用好各定点医药机构显示屏、橱窗等。深入群众。宣传进村镇、街道、社区，深入基层、贴近群众，多层次、多维度、常态化开展宣传引导和警示教育，进一步营造线上线下宣传氛围，增强医药机构守法经营意识、参保人员维权意识及全社会的监督意识，推动“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动扎实有效。
二、存在的主要问题
（一）法治学习需进一步加强。少数同志对法治建设及依法行政的重要性认识不足，带头学法制度还有待完善，程序性、法规性意识还有待增强，运用法治思维和方式推动发展、解决问题的能力有待提高。
（二）执法力量需进一步配强。受制于机构改革后人员编制较少，目前全市医保执法人员力量不足，市本级承担基金执法的科室仅有基金监管科，正式在编的执法人员仅1人，县市区医保部门的执法人员力量也是参差不齐，能力素质有待进一步提升。医保基金监管多部门综合执法机制还需进一步完善。
（三）法治宣传需进一步提高。虽然法治教育和学法考法工作常态化开展，但听从安排布置的较多，主动把法治宣传学习融入医保日常工作的思考和举措还不多，普法宣传形式单一、互动不足，吸引力和参与度不够。
三、下一步工作思路及建议
（一）全面加强学习，增强法治意识。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，学深悟透习近平法治思想，锚定法治政府建设目标，深入贯彻落实中央、省、市法治政府建设实施纲要，以法治促进医保规范发展。全面落实应知应会党内法规和法律法规规章学习清单制度，增强法治思维意识。按照人大评议要求，全面做实人大评议整改。
（二）全面组织培训，提高执法水平。加强《医疗保障基金使用监督管理条例》学习培训，组织执法专题培训班，不断提高依法行政水平。加大医保执法队伍的支撑力度，提升执法人员和经办机构人员的政治素养和业务水平。进一步加强与相关部门的沟通协调，研究制定长效可行的工作机制。全面落实行政执法规程等制度，不断完善医保基金行政执法机制。进一步加大对医药机构行政执法力度，有力保障医保参保人的合法权益，防范基金风险。
（三）全面规范流程，提高服务水平。全面对照《社会保险经办条例》规定，进一步规范业务办理流程，简化办事程序，缩短办理时间，创新服务方式，完善服务渠道，改善服务质量，提高工作效能，竭力为医保参保人提供快捷高效的服务。
（四）全面强化宣传，提高管理水平。充分利用广播、电视、报纸等媒体和宣传栏、宣传册等传统模式，创新“互联网+医保”服务模式，依托我局官网、微信公众号、湘医保等公共平台，及时宣传医保政策，把医保政策的优点好处讲清楚、讲明白，让党和国家的医保惠民政策深入人心。扎实做好财务预决算管理，完善绩效评价。加强医保统计，常态化开展形势分析，积极开展统计数据分析和运用，进一步完善协议管理工作，构建科学合理评估准入机制，优化定点机构考核评分体系。探索将医保监管对象由医药机构延伸至医保医师、药师及其他相关工作人员。加快完善法治医保制度体系，实施职工、居民分类保障，健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系，做实市级统筹，深入推进省级统筹。
娄底市医疗保障局
2025年2月27日