娄医保罚决字(2025)第1号

当事人（姓名或名称）：新化济康中西医结合医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 52431322MJJ642955B

住所或地址：新化县上梅街道滨江北路

（单位）法定代表人（主要负责人）：胡家杰

娄底市医疗保障局收到省局关于新化济康中西医结合医院涉嫌欺诈骗取医保基金问题线索的交办函后，对你院进行核查发现，2022年4月1日至2024年12月10日期间，你单位在纳入医保基金支付范围的医疗服务行为中存在虚构医药服务项目，重复收费，超物价标准收费，串换项目收费，将不属于医保基金支付范围费用纳入医保结算，不合理检查、治疗、用药、收费， 药品、耗材购销存不符的行为。

2024年11月19日，对你单位予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，你单位存在以下事实：

2022年4月1日至2024年12月10日期间，你单位在纳入医保基金支付范围的医疗服务行为中存在虚构医药服务项目，重复收费，超物价标准收费，串换项目收费，将不属于医保基金支付范围费用纳入医保结算，不合理检查、治疗、用药、收费，药品、耗材购销存不符的行为，涉及医保基金损失金额3460037.08元。

你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，属于违法行为。

上述事实，主要有以下证据证明：1.执法人员执法证复印件。2.你单位的《医疗机构执业许可证》《民办非企业单位登记证书》。3.《娄底市医疗保障局现场检查通知书》《娄底市医疗保障局检查笔录》。4.娄底市医疗保障局证据清单及书证30份共1302页。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2024年12月31日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（娄医保罚告字(2024）第2号)，告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并 告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人再次提交了申辩资料，未要求举行听证。

结合你单位的再次申辩资料，本局认为，你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购 药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，上述违法行为涉及医保基金损失金额共计3460037.08元。

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二、三、四、五、六款，第四十条第一、三款和《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的规定，本机关责令你院退回损失医保基金3460037.08元，并将其中虚构医药服务项目等损失的医保基金560521.05元，对你单位作出如下处罚决定：

对虚构医药服务项目（门诊统筹涉及的医保基金损失因已移交公安暂未做行政处罚)涉及的医保基金损失120828元处4倍的罚款483312元。

对重复收费涉及的医保基金损失367124.13元处2倍的罚款734248.26元。

对超物价标准收费、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围涉及的医保基金损失72568.92元处1倍的罚款72568.92元。

合计处罚金额为1290129.18元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险基金缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司新化支行

户名：新化县医疗保障局

账号：1913010429024914718

将行政罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司新化支行

户名：新化县财政局非税收入汇缴结算户

账号：43001504069052500301

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向娄底市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向双峰县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

娄底市医疗保障局

2025年1月26日